各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、財政局、人力資源和社會保障局、衛(wèi)健委、稅務局、社保中心，中國人壽保險洛陽分公司，相關定點醫(yī)療機構：
全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施，是保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經(jīng)辦服務水平的重要舉措。根據(jù)省醫(yī)保局、省財政廳、省人社廳、省衛(wèi)健委、省稅務局聯(lián)合印發(fā)的《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關工作的通知》（豫醫(yī)?！?019〕10號）的精神，結合我市實際，現(xiàn)就全面落實兩項保險合并實施工作通知如下：
一、工作任務
按照《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關工作的通知》（豫醫(yī)保〔2019〕10號）有關“五統(tǒng)一”的要求，保持生育保險待遇不降低，做好兩項保險合并實施工作。生育保險待遇所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付，既往生育保險基金不足部分由合并后的職工基本醫(yī)療保險基金支付。
二、兩項保險合并后生育保險支付范圍
?。ㄒ唬┥蛸N；
?。ǘ┥t(yī)療費用；
?。ㄈ┯媱澤中g醫(yī)療費用；
?。ㄋ模┮淮涡陨a助金；
（五）國家和本省規(guī)定與生育保險有關的其他費用。
三、生育保險待遇
?。ㄒ唬┥蛸N待遇。
女職工生育按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定的產(chǎn)假時間享受生育津貼；符合《河南省人口與計劃生育條例》等法律、法規(guī)有關規(guī)定生育子女的，按照規(guī)定產(chǎn)假時間享受生育津貼。
1.女職工生育享受98天生育津貼，難產(chǎn)的增加15天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼；
2.符合《河南省人口與計劃生育條例》等法律、法規(guī)有關規(guī)定生育子女的除國家規(guī)定的產(chǎn)假外，增加產(chǎn)假90天，增加的產(chǎn)假享受生育津貼；
3.女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼；
4.生育津貼日標準按照女職工所在用人單位上年度月平均繳費工資除以30計發(fā)；
5.國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產(chǎn)假期間的工資由用人單位照發(fā)。
?。ǘ┥t(yī)療待遇。
1.生育醫(yī)療待遇。女職工在生育保險定點醫(yī)療機構生育，發(fā)生的符合生育臨床路徑的醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險基金實行限額支付，低于限額標準的據(jù)實支付。支付標準為：正常分娩1150元∕例、異常分娩（難產(chǎn)）1350元∕例、剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)手術指證的）2150元∕例；剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)手術指證的）同時做其他相關婦產(chǎn)科手術的，支付標準為2650元∕例。
2.有關并發(fā)癥醫(yī)療待遇。
①保障辦法。符合規(guī)定條件的女職工在生育保險定點醫(yī)療機構、定點計劃生育技術服務機構發(fā)生的因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在產(chǎn)假期間實行限額支付，產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定辦理；
?、诓》N范圍。女職工妊娠或產(chǎn)假期間發(fā)生的重度妊娠高血壓綜合癥、急性脂肪肝、由產(chǎn)科并發(fā)癥導致的產(chǎn)后出血；
?、壑Ц断揞~。重度妊娠高血壓綜合癥300元/例；急性脂肪肝600元/例；由產(chǎn)科并發(fā)癥導致的產(chǎn)后出血達到輸血標準的，600元/例。
（三）計劃生育手術醫(yī)療待遇。
1.保障辦法。因?qū)嵭杏媱澤诙c醫(yī)療機構、定點計劃生育技術服務機構實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、絕育及復通術、人工終止妊娠（非醫(yī)學需要選擇性別的人工終止妊娠的除外）所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目規(guī)定的，由職工基本醫(yī)療保險基金在限額內(nèi)據(jù)實支付，每年限支付一次。
2.保障范圍和支付限額。
| 項 目 | 限額標準 |
| 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器 | 80元/例 |
| 皮下埋植術 | 100元/例 |
| 皮下埋植取出 | 55元/例 |
| 輸卵管結扎術 | 500元/例 |
| 輸精管阻斷術 | 400元/例 |
| 輸卵管復通術 | 1200元/例 |
| 輸精管復通術 | 1000元/例 |
人工終止妊娠支付限額。早期妊娠（不滿12周）需在門診終止妊娠（含檢查費）的，基金支付限額為150元/例；12周以上不滿28周住院終止妊娠，基金支付限額為400元/例；28周以上引產(chǎn)基金支付限額為500元/例。
（四）一次性生育補助金待遇。
1.保障辦法。參加生育保險的男職工（所在單位參加生育保險滿1年）配偶（無工作單位）生育符合國家和省計劃生育規(guī)定的，且未享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育待遇的，可享受一次性生育補助金。
2.待遇標準。補助金額按照參保女職工生育醫(yī)療待遇的50%計算。
3.根據(jù)國家關于社會保險待遇不得重復享受的相關規(guī)定，生育醫(yī)療費用已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，職工基本醫(yī)療保險基金不再支付一次性生育補助金。
四、服務管理
?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構。兩項保險合并后，繼續(xù)執(zhí)行定點醫(yī)療制度，由醫(yī)療保障部門擬定相關定點醫(yī)療服務協(xié)議，經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構或定點計劃生育技術服務機構簽訂協(xié)議。
定點醫(yī)療機構、定點計劃生育技術服務機構應當嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保政策，按照臨床路徑規(guī)范開展診療服務，嚴格落實合理檢查，合理治療，規(guī)范收費，履行自費項目告知義務，嚴格控制個人費用負擔。
?。ǘ┙?jīng)辦機構。市、縣兩級社保中心負責制定具體經(jīng)辦服務流程，對定點醫(yī)療服務協(xié)議落實情況進行管理，對有關費用使用情況進行核查，對違約行為按照協(xié)議約定進行處理，涉及嚴重違反生育保險有關政策規(guī)定的，移交醫(yī)療保障部門進行處理。
（三）費用結算。
1.職工或者其委托人在定點醫(yī)療機構或經(jīng)辦機構辦理生育保險待遇結算手續(xù)。
2.定點醫(yī)療機構定期與經(jīng)辦機構結算墊付資金。
3.職工在外地醫(yī)療機構發(fā)生的生育或計劃生育手術等醫(yī)療費用，個人先墊付相關費用，由單位或本人憑相關資料到經(jīng)辦機構辦理生育保險待遇結算手續(xù)，經(jīng)辦機構按規(guī)定結付給單位或本人。
（四）逐步完善經(jīng)辦服務管理辦法。為確保兩項保險合并期間各項保障待遇保持穩(wěn)定，相關服務管理辦法暫按原辦法執(zhí)行，我市將結合基金收支情況適時調(diào)整完善服務管理辦法。
五、保障措施
（一）加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院做出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。各縣（市、區(qū)）要高度重視，加強領導，有序推進相關工作。市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)健委、市人力資源和社會保障局、市稅務局、市社保中心要加強工作指導，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告市政府。
（二）明確部門職責。醫(yī)療保障部門負責會同市社保中心組織兩項保險合并實施，市人力資源和社會保障部門配合升級完善職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，配合做好合并前后的銜接；財政部門負責做好有關基金監(jiān)管和相關經(jīng)費保障工作；衛(wèi)生健康部門負責規(guī)范醫(yī)療機構生育醫(yī)療服務行為；經(jīng)辦機構負責相關待遇的落實；稅務部門負責職工基本醫(yī)療保險費的征收管理，配合醫(yī)療保障部門編制醫(yī)療保險費年度收支預算草案。
（三）抓好推進落實。各有關部門要按照相應工作職責，密切配合，形成工作合力，將兩險合并實施推進工作階段任務目標分解細化，明確責任主體、完成時限和完成標準，確保兩險合并實施工作按規(guī)定快速穩(wěn)妥推進。市醫(yī)保局、市財政局、市社保中心、市稅務局要加強對兩險合并實施的執(zhí)行情況、實施效果、群眾滿意程度等內(nèi)容的督導和總結評估。
（四）合理引導預期。各地要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。
各部門要及時收集匯總運行中存在的問題，并根據(jù)基金收支情況適時調(diào)整完善保障政策。
本通知自2020年1月1日起執(zhí)行。
洛陽市醫(yī)療保障局洛陽市財政局
洛陽市人力資源和社會保障局洛陽市衛(wèi)生健康委員會
國家稅務總局洛陽市稅務局洛陽市社會保險中心
2019年12月19日