2022年，洛寧縣醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)縣委縣政府關(guān)于行政執(zhí)法工作的相關(guān)要求，把打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問(wèn)題專項(xiàng)治理工作作為行政執(zhí)法的主要工作任務(wù)，不斷完善執(zhí)法工作機(jī)制，大力推進(jìn)執(zhí)法體系建設(shè)，現(xiàn)將2022年度行政執(zhí)法情況報(bào)告如下。

　　一、行政執(zhí)法工作整體情況

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)依法行政責(zé)任

　　洛寧縣醫(yī)療保障局現(xiàn)有持證行政執(zhí)法人員13名，局領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視行政執(zhí)法工作。局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)以身作則，帶頭學(xué)法，將習(xí)近平法治思想列入2022年度黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)內(nèi)容，以“憲法宣傳周”法治宣傳活動(dòng)為契機(jī)，組織機(jī)關(guān)全體同志參與“憲法宣傳周”答題活動(dòng)，并積極主動(dòng)開(kāi)展法治學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)保部門依法行政的能力和水平，確保行政執(zhí)法工作要求同醫(yī)保業(yè)務(wù)工作實(shí)現(xiàn)高度融合。

? (二)強(qiáng)化基金監(jiān)管舉措，加大行政執(zhí)法力度

　　一是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督檢查。洛寧縣醫(yī)保局成立工作專班、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)格化管理，由班子成員帶隊(duì)不定期抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)累計(jì)抽查140次。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等一般違法違規(guī)問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院醫(yī)師、技師資質(zhì)，詢問(wèn)在院患者患病情況、用藥情況、診療項(xiàng)目等，對(duì)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查等問(wèn)題，責(zé)令整改，予以約談并追回違規(guī)費(fèi)用。

　　二是強(qiáng)化與商保承辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合行動(dòng)。每月由商保承辦機(jī)構(gòu)初審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷，經(jīng)縣醫(yī)保局組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)復(fù)議、復(fù)核，2022年累計(jì)抽查病歷37367份，發(fā)現(xiàn)全縣28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)用藥、過(guò)度用藥等一般違規(guī)行為，已按照《洛陽(yáng)市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》之規(guī)定給予處理。

　　三是通過(guò)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)比，隨機(jī)抽查2021年度住院患者開(kāi)展走訪調(diào)查。現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)住院診療、用藥等情況，核實(shí)是否存在降低收治標(biāo)準(zhǔn)、虛假用藥、虛假治療等違法違規(guī)行為，詢問(wèn)外傷患者受傷時(shí)間、地點(diǎn)、傷口情況，現(xiàn)場(chǎng)查看患者受傷地點(diǎn)等情況，同時(shí)與病歷記載進(jìn)行核對(duì)。通過(guò)近兩個(gè)月的走訪調(diào)查，進(jìn)一步了解參保群眾基本醫(yī)保報(bào)銷情況，對(duì)全面掌握我縣87家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)情況提供了有力支撐，為下一步基金監(jiān)管提供了正確方向。

　　四是扎實(shí)開(kāi)展專項(xiàng)治理行動(dòng)。2022年，根據(jù)市局工作要求并結(jié)合我縣醫(yī)保工作發(fā)展情況，先后開(kāi)展10個(gè)專項(xiàng)治理工作。通過(guò)開(kāi)展“死亡人員超期享受個(gè)人賬戶返還待遇問(wèn)題”專項(xiàng)治理，建立健全了死亡人員信息報(bào)送聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，共追回240名退休職工退回超期享受待遇；通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“血液透析”、“門診慢性病認(rèn)定管理不規(guī)范”等專項(xiàng)治理工作，現(xiàn)場(chǎng)檢查洛寧縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、保健院、博愛(ài)醫(yī)院、民康醫(yī)院、福寧醫(yī)院等6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室、醫(yī)師、技師資質(zhì)，并隨機(jī)抽查在院患者詢問(wèn)病程記錄，調(diào)取藥品及耗材進(jìn)、銷、存賬目等方式，嚴(yán)查重處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理問(wèn)題、一般違法違規(guī)問(wèn)題、欺詐騙保等問(wèn)題。

　　五是做好行政執(zhí)法案件辦理。2022年10月底，洛寧縣醫(yī)保局接到市醫(yī)保局交辦洛寧縣人民醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度檢查、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌讣?，縣醫(yī)保局嚴(yán)格核查洛寧縣人民醫(yī)院2020年1月1日至2021年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，現(xiàn)已立案并追回醫(yī)?；?084899.02元，下一步將嚴(yán)格按照《醫(yī)保基金使用監(jiān)管條例》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

? (三)推動(dòng)民主科學(xué)行政決策，規(guī)范行政執(zhí)法行為

　　一是推進(jìn)重大事項(xiàng)依法決策。嚴(yán)格遵守重大行政決策法定程序，所有重要事項(xiàng)均通過(guò)局黨組會(huì)研究決定，制定《洛寧縣醫(yī)療保障局重大行政執(zhí)法決定法制審核制度》。依法加強(qiáng)規(guī)范性文件監(jiān)督管理，完善規(guī)范性文件制定程序，落實(shí)合法性審查、集體討論決定等制度，加強(qiáng)對(duì)規(guī)范性文件統(tǒng)一登記、統(tǒng)一編號(hào)、統(tǒng)一印發(fā)等工作。

　　二是激發(fā)社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督作用，出臺(tái)《洛寧縣醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員工作制度的通知》,從縣黨代表、人大代表、政協(xié)委員、行業(yè)部門中選聘15名社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保基金使用，以及參保人員使用醫(yī)?；鹦袨榈冗M(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。

　　三是發(fā)揮法律顧問(wèn)在醫(yī)保工作中的積極作用。聘請(qǐng)向群律師事務(wù)所王志勇律師團(tuán)隊(duì)常年擔(dān)任我單位法律顧問(wèn)，并邀請(qǐng)其開(kāi)展行政法律法規(guī)授課，詳細(xì)講解《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》、《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》,用通俗易懂的語(yǔ)言，結(jié)合自身多年的理論積累和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從“行政處罰的概念、原則、種類、執(zhí)行過(guò)程中證據(jù)收集規(guī)則”四個(gè)方面對(duì)行政處罰法進(jìn)行了系統(tǒng)講解，并結(jié)合一些辦案機(jī)關(guān)日常產(chǎn)生的具體案例進(jìn)行分析，從律師的視角看待如何規(guī)范執(zhí)法的問(wèn)題。提升了執(zhí)法工作人員法律素養(yǎng)、增強(qiáng)法制觀念，在今后工作中學(xué)以致用，確保行政執(zhí)法工作依法依規(guī)，規(guī)范開(kāi)展。

? (四)加強(qiáng)法治宣傳，優(yōu)化行政執(zhí)法環(huán)境

　　一是落實(shí)“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”普法責(zé)任制，把普法教育貫 穿醫(yī)保執(zhí)法的全過(guò)程，融入醫(yī)保管理和服務(wù)的各領(lǐng)域。把法治宣傳教育納入法治醫(yī)保建設(shè)總體部署，突出宣傳習(xí)近平法治思想、憲法、民法典和黨內(nèi)法規(guī)等，大力宣傳與醫(yī)保改革發(fā)展密切相關(guān)的法律法規(guī)，提高醫(yī)保行政和經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員及社會(huì)公眾的法治素養(yǎng)。

? 二是推進(jìn)普法方式方法創(chuàng)新，結(jié)合基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域群眾的關(guān)切期盼，開(kāi)展精準(zhǔn)、到人、管用的普法宣傳，不斷增強(qiáng)法治宣傳實(shí)效。2022年，通過(guò)警示教育、線上平臺(tái)重點(diǎn)宣傳、走進(jìn)群眾面對(duì)面宣傳、暢通群眾監(jiān)督渠道等形式開(kāi)展了為期1個(gè)月的集中宣傳月活動(dòng)。共計(jì)學(xué)習(xí)案例10起，累計(jì)發(fā)放《醫(yī)保政策問(wèn)答手冊(cè)》10000余冊(cè)、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》20000余份、宣傳海報(bào)2000余份、問(wèn)卷調(diào)查1000余份。

? 二、存在的不足和原因

　　隨著我縣醫(yī)保支付方式改革工作的不斷推進(jìn)，醫(yī)保基金監(jiān)管主要靠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議予以管理和監(jiān)督，涉及醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、審計(jì)和信息化等多個(gè)專業(yè)，我局工作人員多為新招錄人員、工作經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏專業(yè)性人才，業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，缺乏專業(yè)性知識(shí)和系統(tǒng)有效的培訓(xùn)；而定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐利行為進(jìn)一步增多，違規(guī)手段不斷更新變化，監(jiān)管執(zhí)法難度較大，在開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查和行政執(zhí)法時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)還不夠統(tǒng)一，監(jiān)督檢查的規(guī)范性和有效性需要進(jìn)一步提升。

? 三、2023年度行政執(zhí)法工作安排

　　(一)強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。圍繞“強(qiáng)基礎(chǔ)、提素質(zhì)、轉(zhuǎn)作風(fēng)”這個(gè)目標(biāo)，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保隊(duì)伍自身建設(shè)，通過(guò)“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”和邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家授課等相結(jié)合的方式，全面開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管人員培訓(xùn)，切實(shí)提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員的業(yè)務(wù)水平、執(zhí)法能力，努力鍛造一支業(yè)務(wù)精湛、忠于職守、清正廉潔的醫(yī)療保障高素質(zhì)執(zhí)法隊(duì)伍。

　　(二)持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。將打擊欺詐騙保作為首要任務(wù)，堅(jiān)持集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)問(wèn)題，該約談的約談、該中止協(xié)議的堅(jiān)決中止，該移送司法機(jī)關(guān)的嚴(yán)格按程序移交。對(duì)造成嚴(yán)重?fù)p失、產(chǎn)生惡劣影響的案件，堅(jiān)決公開(kāi)曝光，形成強(qiáng)有力的震懾。

　　(三)加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控，完善退出管理機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高管理效率。制定并落實(shí)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，形成全社會(huì)監(jiān)督的高壓態(tài)勢(shì)。